Обызвествление связок плечевого сустава

Предлагаем вашему вниманию статью на тему: "Обызвествление связок плечевого сустава" с комментариями профессионалов и понятным языком.

Кальцинирующий тендинит плеча

Кальцинирующий тендинит плеча

Существует два различных типа кальцинирующего тендинита плеча: дегенеративная кальцификация и реактивная кальцификация. Процессы изнашивания при старении являются основной причиной дегенеративной кальцификации. По мере старения кровоснабжение сухожилий вращательной манжеты уменьшается, что приводит к ослаблению сухожилий. Процесс изнашивания сопровождается микронадрывами волокон сухожилий. И в поврежденных сухожилиях одновременно с регенерацией происходят процессы отложения кальцинатов.

Реактивная кальцификация отличается от дегенеративной. Механизм развития этого типа кальцификации не до конца ясен. Этот тип кальцификации не связан с дегенеративными изменениями и гораздо чаще является причиной болей в плече, чем дегенеративный кальцифицирующий тендинит. Считается, что развитие реактивного кальцифицирующего тендинита проходит в три этапа. В начальной стадии кальциноза происходят изменения в сухожилиях, при которых формируются условия для формирования кальцинатов. В стадии кальцинации происходит отложение кристаллов кальция в сухожилиях. Но на этой стадии кальцинаты рассасываются (реабсорбируются) организмом. Именно на этом этапе появление болей наиболее вероятно. В пост-кальцинатном периоде организм восстанавливает сухожилие, и поврежденная ткань заменяется новой тканью. Механизм запуска абсорбции кальцинатов организмом не выяснен, но как только это происходит, и ткань начинает регенерировать, боль обычно уменьшается или исчезает совсем.

Никто не знает, что именно служит причиной кальцинирующего тендинита. Физические нагрузки старение или их комбинация приводит к дегенеративной кальцификации. Некоторые исследователи предполагают, что отложения кальция образуются вследствие гипоксии тканей и недостаточного поступления кислорода к тканям сухожилие. Другие же считают, что давление на сухожилия может приводить к их повреждению, в результате и происходит отложение депозитов кальция.

Механизм формирования реактивной кальцификации не изучен совершенно. Как правило, этот тип кальцифицирующего тендинита встречается у молодых пациентов и возникает без особых видимых причин.

Во время отложения кальция может появиться боль слабая или умеренная или этот процесс может проходить без боли. Но когда при кальцинирующем тендините начинается процесс рассасывания депозитов кальция появляется выраженный болевой синдром. Боль и скованность в плече могут привести к резкому уменьшению объема движений в плече. Даже подъем руки может стать очень болезненным. В тяжелых случаях боль может приводить к нарушению сна.

Диагностика

Для диагностики кальцинирующего тендинита плеча врач, прежде всего, изучит историю болезни и проведет физикальное обследование. Боль в плече может быть связана не только с кальцинирующим тендинитом, но и с другими заболеваниями. Поэтому, для постановки точного диагноза бывают, необходимы инструментальные исследования. Рентгенография позволяет визуализировать наличие депозитов кальция в сухожилиях. Но наиболее информативно для визуализации связок и сухожилий и наличия в них патологических изменений – МРТ (магнитно-резонансная томография). Визуализация кальцинатов с помощью рентгенографии или МРТ в динамике позволяет определиться с тактикой лечения (консервативное или оперативное лечение). Лабораторные исследования необходимы в тех случаях, когда необходимо дифференцировать это заболевание с воспалительными заболеваниями соединительной ткани.

Консервативное лечение

Основная задача консервативного лечения это уменьшить воспаление и боль. Поэтому, на первом этапе консервативное лечение включает в себя покой и прием НПВС (ибупрофен). Противовоспалительные препараты позволяют уменьшить воспалительный процесс и снизить болевые прояления. При наличии сильной боли могут быть назначены инъекции кортикостероидов. Применение стероидов позволяет на некоторое время эффективно снять отек и воспаление.

В тот период времени, когда отложения кальция начинают реабсорбироваться, боль может быть особенно сильной. В таких случаях возможно удаление части депозитов кальция с использованием промывания физ. раствором через два прокола в области депозитов кальция. Эта процедура называется лаважем. Иногда при этой процедуре удается разбить кальцинаты на кусочки (их удаляют с помощью иглы). Удаление депозитов позволяет быстрее уменьшить болевой синдром и добиться более быстрого восстановления сухожилия. Даже тогда, когда промывание не удаляет отложения кальция, это может уменьшить давление в сухожилиях, что приводит к уменьшению боли.

Физиотерапия. Физиопроцедуры являются одной из основных составляющих консервативного лечения кальцинирующего тендинита. Применение такой методики, как ультразвук, помогает уменьшить болевой синдром и воспаление. Но эффект при применение ультразвука достигается только при курсовом лечении (до 24 процедур в течение 6 недель). Ударно-волновая терапия в настоящее время является наиболее современным методом консервативного лечения таких заболеваний. Ударная волна разрушает крупные депозиты кальция, что позволяет организму быстрее абсорбировать их.

ЛФК показано в стадии завершения реабсорбции и позволяет восстановить мышечный тонус и улучшить кровоснабжение структур плеча. Как правило, проводится индивидуальный подбор упражнений и ЛФК проводится в течение 4-6 недель. Проведение физических упражнений очень важно для укрепления мышц вращающей манжеты плеча, так как эти мышцы помогают контролировать стабильность плечевого сустава. Укрепление этих мышц может фактически уменьшить давление на депозиты кальция в сухожилии.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения и ухудшение функций плеча или наличие стойкого болевого синдром рекомендуется оперативное лечение. Как правило, хирургическое лечение проводится малоинвазивным атроскопическим методом, что позволяет пациенту не оставаться на ночь в хирургическом отделении. Хирург при атроскопической операции визуально определяет локализацию депозитов кальция в сухожилиях вращательной манжеты, удаляет их и промывает эту область, удаляются также свободные кристаллы кальция, которые могут раздражать окружающие ткани.

В редких случаях, бывает, необходима открытая операция. При такой операции до депозитов кальция доступ идет через разрез мышц связок с удалением части сухожилий. После удаления депозитов проводится сшивание мышц и сухожилий.

Реабилитация после операции на плече может занять достаточно длительный промежуток времени. В первые 6-8 недель после операции рекомендуется ношение ортеза и ограничение движений, затем необходимо постепенно начинать разработку сустава и сочетать физиопроцедуры с ЛФК. Объем нагрузок на сустав необходимо увеличивать постепенно и очень аккуратно под наблюдением врача ЛФК. Начинают упражнения, как правило, не ранее чем через 6 недель после операции. Упражнения направлены на улучшение мышечной силы плечевого пояса и мышц ротаторной манжеты. Полное восстановление функций плеча после операции может занять от 3 до 4 месяцев. После открытой операции восстановление идет намного медленнее, чем при атроскопической резекции.

Читайте так же:  Артроскопия коленного сустава подготовка к операции

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Кальцифицирующий тендинит

Кальцифицирующий тендинит плечевого сустава возникает при отложении солей кальция на сухожилиях мышц, окружающих плечевой сустав. При этом возникает реактивное воспаление тканей вокруг кальциевых отложений (депозитов), что может сопровождаться болью. Это довольно распространенное заболевание. Наиболее часто оно возникает у лиц старше 40 лет.

Точно еще неизвестно, почему развивается кальцифицирующий тендинит. Износ сухожилий, их надрывы, возрастные изменения могут обуславливать развитие дегенеративной кальцификации.

Симптоматика заболевания

Когда соли кальция начинают откладываться в сухожилиях, Вы можете ощущать лишь слабую боль. Иногда болевых ощущений не бывает вовсе. По неизвестной причине сильные боли появляются, когда происходит рассасывание отложений кальция. Боль и ощущение скованности в плечевом суставе приводят к ограничению подвижности плеча. Боль усиливается при поднятии руки вверх. Характерно усиление болей в плече ночью.

Диагностика

Диагноз ставиться после тщательного выяснения жалоб, анамнеза, осмотра и физикального исследования, анализа рентгенографических признаков кальциноза. Диагноз кальцифицирующего тендинита плеча подтверждается рентгенологически по наличию кальциноза сухожилия. Этот признак не всегда бывает легко обнаружить. Для его выявления выполняются снимки плечевого сустава в прямой проекции при нейтральном положении, а также наружной и внутренней ротации. На ранней стадии депозиты бывают плотными и хорошо определяются.

рентгенограммы плечевого сустава, кальцификаты обведены кружком

Также в постановке диагноза помогает МРТ исследование.

на МРТ участки кальцификатов отображаются, как отдельные фокусы (очаги) ослабления сигнала

Лечение всегда начинается с консервативного метода. Консервативные мероприятия включают покой, иммобилизацию, ограничение движений, прием нестероидных противовоспалительных средств, купирующих болевой синдром и уменьшающих воспаление. При сильном болевом синдроме может быть выполнена лечебная блокада плечевого сустава.

Для уменьшения боли рекомендуется использование пакетов со льдом или теплой грелки. Показано проведение массажа и легких физических упражнений, направленных на увеличение подвижности плечевого сустава. А в более поздней стадии целесообразно подключение силовых упражнений для увеличения силы мышц плечевого пояса.

Как правило, продолжительность консервативной терапии составляет от 6 до 8 недель. За это время происходит восстановление подвижности и прекращение болей у большинства пациентов, что позволяет им приступить к своей обычной работе.

Безрезультатность консервативной терапии может привести к потребности хирургического удаления кальцификатов, что может быть выполнено как открытым методом, так и артроскопически. В большинстве случаев проводится артроскопическая операция. Артроскоп вводится в полость сустава через миниатюрный разрез. При этом изображение содержимого плечевого сустава отображается на экране видеодисплея. При осмотре сустава хирург обнаруживает отложения кальция и удаляет их при помощи специальных инструментов.

артроскопическая картина кальцификата, подвергающегося обработке шейвером

Растяжение связок плечевого сустава

Благодаря своему строению и амплитуде движений, самым уязвимым местом для травм в человеческом организме является плечевой сустав. Это сочленение костей обладает большой подвижностью при достаточно высоких физических нагрузках. за счет этого формируется естественная нестабильность связочного аппарата, который легко подвергаются частичным и полным разрывам сухожильных волокон даже при незначительных перегрузках.

Не редко растяжение связок плечевого сустава возникает на фоне экстремальных силовых тренировок, при внезапном падении, во время спаррингов, подвижных спортивных игр. В быту растяжение связок плечевого сустава — это травма, которая сопровождает вывих плеча, падение на вытянутую руку, прямые удары. Этим патологиям подвержены все без исключения люди вне зависимости от возраста, пола и комплекции. Отличительная особенность — у лиц пожилого возраста очень часто на фоне даже незначительного растяжения сухожилий наблюдается формирование трещин и переломов.

Для спортсменов постоянное напряжение мышц плеча и предплечья чревато развитием кальцинатов в полости сустава, рубцовыми изменениями связочного аппарата, утратой подвижности и привычной мышечной силы в конечности.

Несмотря на то, что симптомы растяжения связок плечевого сустава не отличаются выраженностью клинической картины, последствия этого состояния могут сказываться спустя некоторое время. Могут возникать тендениты, бурситы в области крепления акромиальной, дельтовидной мышц и бицепса. При отсутствии правильных мер лечения и реабилитации неизбежно развивается плече-лопаточный острый артрит, который может лишь человека не только возможности продолжать занятия спортом, но и трудоспособности.

При даже небольших болевых ощущениях в плече следует немедленно обратиться к врачу травматологу, который при помощи осмотра и рентгена исключит вывих, подвывих, передом или разрыв связок плеча.

Причины растяжения связок плечевого сустава

Для того чтобы понять возможные причины возникновения растяжения связок плечевого сустава необходимо рассмотреть анатомию этого отдела опорно-двигательного аппарата. Здесь присутствует несколько ключевых сочленений костей, которые при согласованной работе помогают выполнять любые движения верхними конечностями. К области плеча относятся ключичное, лопаточные и акромиальные сочленения. Также при любой травме плечевой зоны возникает повышенное напряжение в проекции грудного и шейного отделов позвоночного столба. Поэтому последствиями растяжения связок плеча могут в отдаленной перспективе стать деструктивные изменения позвонков и межпозвоночных дисков.

При травмах возможно повреждение грудинной ключичной и акромиальной ключичной связок. Их растяжения чаще всего возникают на фоне внезапного падения. Связки, которые формируют собой капсулу плечевого сустава, могут повреждаться при вывихах, резких круговых махах руками. Другие связки, при помощи которых крепятся мышцы плечевого пояса, подвержены растяжению при выполнении силовых упражнений с отягощениями.

Симптомы растяжения связок плечевого сустава

При растяжении связок плечевого сустава симптомы включают в себя:

  • резкую боль;
  • ограничение определенных движений в плоскости поврежденной группы мышц;
  • небольшая отечность в зоне травмы.

В последующем может повышаться температура тела, боль усиливается, отечность нарастает. Это говорит о том, что начинается первичный тенденит, который требует немедленного медицинского вмешательства.

Для установления диагноза иногда требуется проведение МРТ и артроскопии плечевого сустава. В ходе последней диагностической процедуры может быть оказана микрохирургическая помощь по соединению поврежденных сухожильных волокон. Обязательно делается рентгеновский снимок для исключения переломов и трещин.

Методы лечения растяжения связок плечевого сустава

Лечение связок плечевого сустава должно быть комплексным и включать в себя методики, которые помогут быстро восстановить целостность сухожилий, не допустить формирования рубцовых соединений. С целью оказания первой помощи необходимо:

  • обеспечить покой пострадавшей конечности (для этого можно использовать специальные фиксирующие суппорты);
  • используйте холод для сокращения болевого синдрома и отечности на протяжении 48 часов, но не стоит постоянно держать лед в приложенном состоянии, это может спровоцировать развитие воспалительного процесса в суставе;
  • возможен прием нестероидных противовоспалительных средств (некоторые из них, такие как ибупрофен и диклофенак, не только снимают боль, но и способствуют профилактике развития тенденита и артрита).
Читайте так же:  Массаж лучезапястного сустава после перелома

Спустя 5 — 7 суток при отсутствии выраженного болевого синдрома рекомендуется начать проводить реабилитационные физические разминки, которые позволят усилить кровоток в пораженном месте и предотвратить формирование контрактур.

Вы можете обратиться на прием к специалистам нашей клиники мануальной терапии. Вам будет рекомендован индивидуальный курс реабилитационного лечения растяжения связок плечевого сустава. При разработке методики будут учитываться ваши индивидуальные особенности травмы, степень её тяжести, место расположения и многое другое.

Капсула и связки плечевого сустава

Связочный аппарат плечевого сустава

не достаточно вынослив и не в состоянии один обеспечивать такую обширную подвижность данного сустава.

Суставные поверхности и связочный аппарат показаны на рис. 47, 48, 49, 50 (по Рувьеру).

Внутренний вид головки плечевой кости

(рис. 47):

  • головка плечевой кости окружена манжетой капсулы 1 , на которой нижние синовиальные складки 2 лежат под головкой, приподнимаются возвратными волокнами капсулы;
  • верхний тяж 4 плече-лопаточной связки, укрепляющий капсулу в ее верхней части;
  • сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча 3 рассечено;
  • сухожилие подлопаточной мышцы 5 рассечено вблизи области ее прикрепления.

Суставная впадина

[2]

(вид снаружи) (рис. 48):

  • показана суставная впадина 2 , окруженная губой (суставным валиком), которая проходит по краю, надсуставной вырезкой;
  • сухожилие двуглавой мышцы 3 (тут рассечено) прикрепляется к надсуставному бугорку и, разделяясь на два пучка, образует суставной валик. Это сухожилие является внутрисуставным;
  • суставная капсула 8 укреплена следующими связками:
    • клювовидно-плечевой 7 ;
    • тремя тяжами плечелопаточной связки (рис. 49): верхний 9 , средний 10 и нижний 11 ;
  • клювовидный отросток виден на заднем плане, ость лопатки срезана 10 ;
  • подлопаточный бугорок 11 (рис. 48), откуда берет начало сухожилие длинной головки трехглавой мышцы плеча за пределами капсулы.

Связки плечевого сустава

(рис. 49, вид спереди):

  • клювовидно-плечевая связка 3 идет от клювовидного отростка 2 к большому бугорку, к которому прикрепляется сухожилие надостной мышцы 4 ;
  • два тяжа клювовидно-лопаточной связки расходятся над межбугорковой бороздой в месте, где сухожилие двуглавой мышцы плеча выходит из сустава и идет вдоль борозды, которая превращается в желобок двуглавой мышцы, будучи перекрытой сверху поперечной связкой плечевого сустава 6 .
  • Плечелопаточная связка состоит из трех тяжей: верхний 1 проходит от верхнего края суставной впадины над головкой плечевой кости, средний 10 — от верхнего края суставной впадины и спереди от плечевой кости и нижний 11 идет через передний край суставной впадины и ниже головки плеча.
  • Эти три тяжа образуют Z-подобную структуру в передней части суставной капсулы. Между ними находятся две слабые точки:
    • отверстие Витбрехта 12 , представляющее собой вход в подлопаточную ямку;
    • отверстие Рувьера 13 , через которое синовиальная полость сообщается с подклювовидной сумкой;
    • длинная головка трехглавой мышцы плеча 14 .

Задняя поверхность плечевого сустава

(рис. 50).

В задней части капсулы было проделано отверстие и удалена головка плеча 1 . На трупе, поскольку капсула не напряжена, можно обеспечить диастаз между суставными поверхностями в 3 см.

На рис. показано следующее:

  • глубокая поверхность среднего 2 и нижнего 3 тяжей плечелопаточной связки;
  • наверху расположены верхние пучки, а также клювовидно-плечевая связка 4 , к которой прикрепляется клювовидно-лопаточная связка 5 , не существенная с точки зрения механики;
  • внутрисуставная часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча 6 ;
  • суставная впадина 7 , укрепленная суставной губой 8 ;
  • две связки, не несущие механических функций, а именно надлопаточная 9 и остно-лопаточная 10 ;
  • прикрепление трех околосуставных мышц: надостной 11 , подостной 12 и малой круглой 13 .
Видео (кликните для воспроизведения).

«Верхняя конечность. Физиология суставов»
А.И. Капанджи

Лучевая и инструментальная диагностика патологии плечевого сустава

Дегенеративные поражения плечевого сустава

Остеоартроз плечевых суставов чаще всего является вторичным — развившимся вследствие травматических повреждений костно-хрящевой части сустава, периартикулярных тканей, при длительной физической нагрузке на сустав, связанной с профессией, при воспалительных процессах в плечевом суставе.

Основными рентгенологическими симптомами OA плечевого сустава являются:
• остеофиты на краях суставных поверхностей, чаще на нижнем крае суставной поверхности плечевой головки в виде «шипов», или в межбуторковой борозде;
• сужение суставной щели;
• кистовидные просветления со склеротическим ободком в субхондральном отделе сочленяющихся поверхностей костей;
• остеосклероз еубхондрального отдела костей;
• истончение суставного хряща, в первую очередь в центральном отделе плечевой головки;
• появление изображения переднего и заднего краев суставной впадины в виде «симптома кольца» (в норме на заднем снимке виден только задний край суставной впадины — симптом «полукольца»);
• остеопороз и кистовидные просветления в области большого бугорка плечевой кости, обызвествление его верхушки;
• мелкие (до 2 мм) кистовидные просветления головки и бугорков плечевой кости («номмеровские узелки»).

Проявлением OA может быть обызвествление в слизистых сумках, в стадии обострения оно может исчезнуть, так как гиперемия приводит к рассасыванию солей и их выведению. В стадии ремиссии обызвествление появляется вновь.

Остеоартроз акромиально-ключичных и плечевых суставов

На рентгенограммах определяются сужение суставной щели (в норме суставная щель 0,5 см), субхондральный склероз, остеофиты по нижней поверхности акромиального и клювовидного отростков, в области малого и большого бугорков плечевой кости. В ряде случаев отмечается гипертрофия костей, вовлечение в патологический процесс связок, окружающих акромиально-ключичный сустав.

Остеоартроз плечевых суставов возникает при разрыве манжеты ротаторов плеча — «импичмент-синдром». На рентгенограммах определяется смещение головки плечевой кости кверху относительно суставной впадины, уменьшение расстояния между головкой и акромиальиым отростком лопатки, остеосклероз и кистовидные просветления сочленяющихся поверхностей костей. На артрограммах выявляется сообщение между капсулой плечевого сустава и субакромиальной сумкой. Методами выбора при диагностике являются МРТ, КТ, УЗИ, аргрография, при наличии обызвествления информативна рентгенография.

Дифференциальный диагноз импичмент-синдрома проводится с акромиоклавикулярным артритом, тендинитом или частичным разрывом сухожильной манжетки, субакромиатьным бурситом, кальцификацией сухожильной манжетки (чаще сухожилия надостной мышцы), при которой на рентгенограммах определяется обызвествление, в области этого сухожилия.

[1]

Наиболее часто плечевой сустав поражается при ревматоидном артрите. На рентгенограммах в начальной стадии заболевания определяется околосуставной остеопороз, единичные или множественные кистовидные просветления в субхондральном отделе или в центральных отделах головки плечевой кости, в области акромиального отростка лопатки. Кистевидные просветления могут чередоваться с участками остеосклероза.

Читайте так же:  Желатин с шиповником для суставов рецепт

По мере прогрессирования артрита развивается деструкция суставного хряща (эрозия), головки плечевой кости и суставного отростка лопатки, что приводит к сужению суставной щели, формируются крупные кистевидные просветления, появляется умеренный субхондральный остеосклероз на сочленяющихся суставных поверхностях костей. Типичным для РА является крупная эрозия в области верхнего края суставной поверхности головки плечевой кости па границе с большим бугорком. Увеличение деструкции приводит к выраженной деформации с подвывихом и вывихом головки плечевой кости.

Выраженный остеосклероз и образования крупных остеофитов для артритов плечевого сустава не характерно. Небольшие краевые остеофиты выявляются у больных с длительно протекающим артритом и указывают на формирование вторичного остеоартроза.

Артрит плечевых суставов часто сопровождается поражением периартикулярных мягких тканей, возникают подакромиальный бурсит, тепдиниты, разрыв манжеты ротаторов плечевой кости, атрофия и разрывы манжеты ротаторов плеча.

Артрит в акромиально-ключичном сочленении часто сочетается с артритом плечевого сустава и имеет сходные рентгенологические изменения. При УЗИ и МРТ определяется утолщение мягких тканей в переднем отделе сустава, околосуставной остеопороз и эрозии суставных поверхностей, которые вначале появляются в области суставной поверхности ключицы и являются ранними симптомами артрита. В области суставной поверхности акромиона часто определяются остеолитические изменения, по нижнему краю возникают периоститы и неровность контуров как результат воспаления субакромиальной слизистой сумки.

Артрит в акромиатыю-ключичном сочленении может сопровождаться разрывом связок, капсулы и подвывихом в суставе, суставная щель при этом расширяется.

Информативными в диагностике изменений синовиальной оболочки в суставах и их заворотах являются МРТ и артрография плечевого сустава.

Туберкулез плечевого сустава проявляется специфическим артритом

При рентгенографии выявляется местный остеопороз, деструкция в метаэпифизе плечевой кости, наличие «нежных» губчатых секвестров.


Плечелопаточный периартрит — поражение проксимального отдела плечевой кости и периартикулярных мягких тканей, окружающих плечевой сустав.

На рентгенограммах отмечаются такие изменения плечевой кости, как остеосклероз, неровность или нечеткость контуров кости, се деформация, остеофиты в местах прикрепления связок к большому бугорку. Возможен локальный остеопороз в области большого бугорка, единичные или множественные кистевидные просветления в области большого бугорка и головки плечевой кости.

Проявлением ПЛП является отложение солей кальция в мягких тканях плечевою сустава — в сухожилиях, мышцах, в коракоакромиальной и коракоключичной связках. Кальцификация может быть двусторонней, иметь разнообразную форму и размеры.

При ПЛП костные изменения и обызвествления хорошо определяются при рентгенологическом исследовании. Методом выбора для диагностики периартикулярных изменений, протяженности патологического процесса являются УЗИ, МРТ и КТ

Дифференциальный диагноз ПЛП с плечелоиаточным периартрозом («замороженное плечо»). Следует помнить, что термин «плечелопаточный периартроз» является собирательным понятием и включает в себя многочисленные формы дистрофических поражений плечевого сустава. Плечелопаточный периартроз наиболее часто проявляется поражением вращательной манжеты плеча. Все стадии морфологических изменений — воспаление, фиброз, частичный и полный разрыв сухожилий — хорошо видны на МРТ в косом коронарном срезе.

Методом выбора при диагностике изменений мышц, сухожилий, капсулы плечевого сустава является МРТ.

Асептический некроз головки плечевой кости (у детей — остеохондропатия) (ОХП). В начальной стадии асептического некроза (АН) рентгенологические изменения могут отсутствовать, поэтому для ранней диагностики патологических изменений информативна МРТ, особенно при наличии в анамнезе факторов риска в виде травмы, терапии глюкокортикоидными гормонами.

[3]

На стадии резорбции костной ткани на рентгенограммах выявляются: повышение прозрачности и разрежение трабекулярной костной структуры в субхондральном отделе головки, чередующиеся с зонами уплотнения костной ткани, расположенными также субхондральио. В этой стадии головка плечевой кости имеет правильную форму, четкие, ровные контуры суставной поверхности и нормальную ширину суставной щели.

В стадии секвестрации на рентгенограмме плечевого сустава определяется некротический участок кости в виде округлой, овальной или неправильной формы плотной тени. Очаг некроза может быть окружен линейной зоной просветления, суставная щель несколько расширенной, особенно над зоной некроза. Отмечается деформация головки плечевой кости в виде се уплощения.

В стадии рассасывания некротизированной костной ткани рентгенологическая картина представляется чередованием зон уплотнения (некроз) и просветления (участки резорбции).

В стадии репарации рентгенологические изменения характеризуются появлением признаков вторичного деформирующего артроза плечевого сустава.

В зависимости от локализации процесса выделяют следующие синдромы:
• Гасса болезнь — остеохондропатия головки плечевой кости, чаще бывает у детей 5-10 лет, при рентгенографии выявляется склероз, фрагментация, импрессионный перелом головки плечевой кости;
• Гасса-синдром — асептический некроз головки плечевой кости у взрослых;
• Кливза болезнь — остеохондропатия акромиального конца ключицы, рентгенографически обнаруживается фрагментация акромиального конца ключицы, склероз, костные ядра в виде «цепочки»;
• Шейерманна болезнь — остеохондропатия акромиального отростка лопатки, при рентгенографии выявляется склероз, фрагментация акромиона.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Как устроен плечевой сустав

Как устроен плечевой сустав

Ортоградное положение человека требует чрезмерных нагрузок на многие отделы опорно-двигательного аппарата — не только на позвоночник. Это положение определило и ряд функционально-анатомических особенностей плечевого сустава. Он является наиболее подвижным по сравнению с другими суставами организма. Отсюда и своеобразие патологии этой области тела.

Развивающиеся в периартикулярных тканях плечевого сустава возрастные денегеративные изменения форсируются вследствие выраженности и своеобразия нагрузок, падающих на этот сустав и сопровождающихся нередко микро- и макротравмами. Возникающие рефлекторные мышечно-тонические реакции в мышцах, фиксирующих сустав и присоединяющиеся реактивные изменения в указанных фиброзных и мышечных тканях, — все эти изменения клинически проявляются как плечелопаточный периартроз.

Таким образом, имеются два слоя анатомических образований: сверху — дельтовидная мышца, акромион — клювовидный отросток и связка; снизу — капсула сустава и бугорки плеча. Между этими двумя слоями, как и между всякими другими подвижными анатомическими образованиями, существует слизистая сумка. Чтобы понять генез болевых и контрактурных феноменов при плечелопаточном периартрозе, следует рассмотреть анатомические отношения, складывающиеся при отведении руки в сторону и поднятии ее кверху. При этом большой бугорок и соответствующий участок капсулы сустава подходят под акромион и клювоакромиальную связку. Неизбежно должно возникнуть трение участка капсулы об акромион и клювоакромиальную связку. Это сдавление и трение умеряются субакромиальной сумкой, при патологии которой может возникнуть дефект капсулы.

Читайте так же:  Настрой на оздоровление суставов

Вторым чрезвычайно важным фактором, делающим возможным беспрепятственное отведение руки, поднятие ее кверху и предотвращающим удар бугорка плеча об акромион, является действие надостной мышцы. Она приближает головку плеча к суставной впадине лопатки, создавая точку опоры (вращения) для головки плеча. Только после этого дельтовидная мышца может поднять плечо во фронтальной плоскости до горизонтали. Дальнейшее движение руки вверх обеспечивается уже за счет лопатки. Приведение плеча обеспечивается большой круглой и большой грудной мышцей. Сухожилия мышц, фиксирующих плечевой сустав, вплетаются в его капсулу, причем иннервация капсулы обеспечивается теми же источниками, из которых иннервируются и указанные мышцы. Нервы плечевого сустава отходят от надлопаточного (CV-CVI) и подмышечного (CV-CVII) нервов — оба из плечевого сплетения. Артериальные ветви сустава происходят из передних и задних циркумферентных артерий плеча.

Возрастные изменения капсулы плечевого сустава начинаются обычно после 40 лет. Они сводятся к ее истончению, разволокнению с образованием щелей, особенно у большого бугорка плеча, к отложению извести в ней, деформирующим изменениям на площадках акромиального, клювовидного отростка и большого бугорка плечевой кости. Наружная стенка субакромиальной сумки, покрывающая нижнюю поверхность акромиального отростка и клюво-акромиальную связку, бывает стертой и даже сама связка в нижней своей поверхности — разволокненной. В капсуле наступает набухание коллагеновых волокон, их разволокнение, а затем истончение и гиалиноз с последующим некрозом, обызвествлением. Бывает и отложение солей. Чаще других начинает поражаться сухожилие надостной мышцы.

В клинике доминирующими оказываются болевые симптомы.

  • Боли спонтанные, чаще ночные, при лежании на больной стороне, усиливающиеся при движениях и иррадиирующие в шею, в руку.
  • Боли, появляющиеся при отведении руки и при закладывании руки за спину, за голову.
  • Болезненные зоны при ощупывании, в особенности в отводящих (большой круглой и большой грудной) мышцах.

Болевой синдром может возникнуть остро, например при неловком движении, после травмы, но чаще развивается постепенно. Боли ноющего или острого характера из области плечевого сустава иррадиируют в руку или в шею. Отмечается болезненность наружной поверхности плеча в области его бугорков, клювовидного отростка, верхнего края трапециевидной мышцы.

Второй важный симптом — контрактуры в области сустава. Затруднены не все движения в суставе. Если движения в сторону ограничены, то маятникообразные движения плеча в пределах 40° всегда остаются свободными. Отведение причиняет резкую боль. Отведение руки сопровождается сразу же движением лопатки (в норме лопатка начинает вращательное движение — отведение — вокруг своей сагиттальной оси после того, как плечо отведено до 90°). Удержать руку в положении бокового отведения невозможно. Ротация плеча, особенно кнутри, затруднена.

Иногда выявляется гипалгезия по наружной поверхности плеча (межбугорковая ветвь подкрыльцового нерва проходит очень близко к связочно-сухожильной части капсулы).

В области кисти отмечается изменение кожной температуры, а иногда припухлость и цианоз. Рентгенографические симптомы выявляются не всегда. Иногда обнаруживается декальцинация в смежном с суставом участке кости, просветление большого бугра плечевой кости. Отмечаются и симптомы деформирующего артроза: шипы на площадке большого бугра, склероз краевых частей бугра, склероз подхрящевого слоя в области суставной впадины: «симптом кольца вместо полукольца».

Пока сообщалось только о самом периартрозе и не говорилось о его вертеброгенной природе, хотя плечелопаточный периартроз весьма часто возникает на фоне указанной патологии. Плечелопаточный периартроз развивается на фоне остеохондроза, спондилоартроза либо на фоне корешковых или брахиальгических синдромов. Параллельно периартрозу могут сопутствовать другие синдромы нейроостеофиброза в области руки. Чаще других имеет место нейроостеофиброз точки дельтовидной мышцы. Становится понятной и болезненность верхней трети плеча при периартрозе. Это боли склеротомные.

Мышечные атрофии в области артикулярных и периартикулярных структур в прошлом пытались связать, с поражением передних рогов, с невритом, с «плекситом» плечевого сплетения. Теперь известно, что атрофии при периартрозе имеют рефлекторный генез. Связано это с вовлечением в процесс вегетативной нервной системы. Нарушается трофика, появляются контрактуры, так как ухудшается адаптационно-трофическая функция вегетативной нервной системы.

Мышцы в области плечевого сустава являются, с одной стороны, адресатом, куда направляются патологические импульсы из позвоночника, а с другой стороны, находясь в состоянии контрактуры, источником импульсов, направляющихся в спинной мозг. Впрочем, источником импульсов может быть любое повреждение на руке (например, перелом луча). То же касается и близлежащих внутренних органов. При инфаркте миокарда возникает нередко левосторонний, а при холецистите — правосторонний плечелопаточный периатроз.

При остеохондрозе патологические импульсы из позвоночника направляются в спинной мозг, а оттуда — в мышцы области сустава. Формирующаяся вследствие этого контрактура выражается на ЭМГ как усиление спонтанной активности или синхронизации двигательных единиц. При совершении действий амплитуда не увеличивается. Порой нарушается координация вследствие одновременного напряжения синергистов и антагонистов.

Известковый, или каменный, бурсит плечевого сустава

При рентгенологическом исследовании плечевого сустава, производимом по поводу плечевых болей, бурсита, периартрита, нередко обнаруживается наличие обызвествлений в периартикулярных тканях, известных под названием известкового, или каменного, бурсита.

Плечевые боли отличаются своим тягостным течением. Они уже давно интересуют клиницистов. Грубер в числе первых описал это страдание под названием bursitis subdeltoidea. Несколько позже Дюплей представил эти боли в виде определенного синдрома — лопаточно-плечевого периартрита — periarthritis humero-scapularis. В клинике плечевые боли — проявления воспалительных процессов в периартикулярных тканях — уже стали трактоваться как болезнь Дюплея.

В рентгеновскую эру при плечевых болях часто обнаруживали обызвествления в области локализаций слизистых сумок. Появился диагноз — bursitis calcarea, или каменный бурсит. Первые описания этой болезни относятся к 1907 — 1908 гг.

Каменный бурсит наблюдается главным образом в области плечевого сустава. В области других суставов подобные обызвествления наблюдаются крайне редко и без болевых проявлений. В последние годы достоверно определено, что каменный бурсит является обызвествлением не слизистых сумок, а сухожилий мышц и их влагалищ и правильнее называть это обызвествление не бурситом, а тендинитом или перитендинитом обызвествленным.

Читайте так же:  Вода в суставах

Обызвествление слизистых сумок наблюдается редко и притом вторично — по продолжению процесса. Ховорт из 23 случаев каменного бурсита, в которых он произвел операцию, лишь в одном определил обызвествление слизистой сумки. Зандштрем при патологоанатомическом исследовании 13 препаратов обызвествленных бурситов находил обызвествления не в слизистых сумках, а в сухожилиях мышц и главным образом в околосухожильных тканях — перитендинозные обызвествления.

Обызвествления локализуются в сухожилиях мышц — надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Более часто они определяются в сухожилии надостной мышцы, вблизи прикрепления последнего к кости (рис. 25).


Рис. 25. Распил плечевого сустава. Видно расположение сухожилия надостной мышцы, соответствующее тени обызвествления.

Гистологические исследования показывают значительно выраженные дегенеративные изменения соединительной ткани с развитием фибро-картилягинозных элементов с наличием депозита известковых солей. Участки скоплений известковых солей определяются как внутри сухожилий в местах наиболее резко выраженной дегенерации, так и в тканях, расположенных непосредственно у сухожилий. Известковые скопления представляются в форме или густой массы, или сухих крошковатых аморфных отложений. В некоторых препаратах наряду с обызвествлениями определялись и костные структуры — гетерогенные окостенения. Зандштрем и Вальгрен показали в гистологических исследованиях выраженные некробиотические изменения в сухожилиях и их влагалищах, причиной которых является нарушение кровообращения — просвет артерий в тканях препаратов значительно сужен за счет гиперплазии внутренней и гипертрофии средней оболочки. Большинство авторов видит причину некроза в недостаточности кровоснабжения сухожилия, связываемой с травматическим моментом. Однако в половине случаев известковых бурситов травма как причина их не отмечается.

Рентгеновская картина обызвествлений сухожилий в области плечевого сустава типична: имеются тени известковой плотности, расположенные обычно между головкой плечевой кости и плечевым отростком лопатки. Эти тени бывают одиночными (чаще) или множественными, величиной в горошину, фасоль и несколько больше. В редких случаях тени достигают 1,5 — 2 см и даже больше (рис. 26). Форма обызвествлений чаще округлая, овальная, реже угловатая, с неровными контурами. Величина теней обызвествлений не адекватна клиническим проявлениям заболевания. Иногда обызвествления значительной величины протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенографии сустава по какому-либо поводу. Иногда же маленькие отложения известковых солей сопровождаются тягостными болями, ограничением подвижности конечности.


Рис. 26. «Каменный бурсит» плечевого сустава. Обызвествление сухожилия надостной мышцы лопатки.

Наблюдения над динамическим состоянием обызвествлений показывают, что известковые отложения часто увеличиваются или уменьшаются в течение месяцев и лет, но имеются наблюдения более быстрого изменения — в течение недель (рис. 27). Обызвествления исчезают часто при лечении и иногда самопроизвольно. Отмечается исчезновение извести в периоды обострений и появление в периоды отсутствия болей. Обычно обызвествления исчезают или уменьшаются вслед за обострением болезни, приступом болей и это объясняется гиперемией при воспалительном процессе, благоприятствующей рассасыванию солей извести.


Рис. 27. Динамика процесса обызвествления сухожилия надостной мышцы.
а — декабрь; на рентгенограмме определяется обызвествление сухожилия почти на всем протяжении;
б — февраль; уменьшение тени обызвествления;


в — апрель; определяются малые тени обызвествления;
г — июнь; полное исчезновение тени обызвествления. В таком же порядке исчезали и клинические симптомы.

«Плечевые боли» при обызвествлениях часто проявляются приступами, достигая наибольшей остроты ночью. Болевые симптомы объясняются главным образом воспалительными процессами, а также давлением, растяжением тканей известковыми массами. Боли бывают настолько мучительными, тягостными, что больные даже соглашаются на операцию. В настоящее время к операциям не прибегают, так как применение физиотерапевтических мероприятий и рентгенотерапии оказывает благоприятный эффект.

Обызвествление сухожилий наблюдается преимущественно в пожилом возрасте — в возрасте старше 40 лет и позже, несколько чаще у женщин. Правый плечевой сустав поражается чаще левого, вероятно, вследствие большей активности правой руки в работе. Двустороннее поражение наблюдается очень редко.

В течении процесса известкового бурсита следует различать несколько фаз.

Обызвествление — отложение известковых солей в периартикулярных тканях — это уже поздняя фаза процесса, сопровождающаяся тяжелыми дегенеративными изменениями, гиалинозом.

В литературе известен еще так называемый трохантерный бурсит. Он представляется на рентгенограмме тенью отложений извести у большого вертела. По форме и локализации это обызвествление следует трактовать как обызвествление сухожилий ягодичных мышц, а не слизистых сумок. И, действительно, Зандштрем в случае трохантерного бурсита установил на операции обызвествление в толще сухожилия грушевидной и ягодичной мышц. В слизистой же сумке известковых отложений не было.

Видео (кликните для воспроизведения).

Этиология трохантерного бурсита неясна. Многие авторы считают причиной обызвествления травму, отождествляя его с тенью Пеллегрини-Штида, т. е. рассматривают это обызвествление как параартикулярное, послетравматическое, возникшее в результате организации кровяного сгустка. Трохантерный бурсит никогда не проявляется такой тягостной, острой клиникой, как бурсит плечевого сустава.

Источники


  1. Кайтель, Вольфганг Случаи из области ревматологии. Больные, врачи, диагнозы / Вольфганг Кайтель. — М. : Медицина, 2013. — 288 c.

  2. Заболевания нервной системы при дегенеративных процессах позвоночника: моногр. / А. Д. Динабург и др. — М. : Здоровь’я, 2016. — 388 c.

  3. Кучанская, Анна Артрит / Анна Кучанская. — М. : ИГ «Весь», 2003. — 194 c.
  4. Н. Мазнев Артрит, артроз, подагра. Болезни суставов. Авторские методики лечения / Н. Мазнев. — М. : Рипол Классик, Дом. XXI век, 2010. — 512 c.
  5. Царфис, П. Г. Лечение ревматизма и болезней суставов / П. Г. Царфис. — М. : Медицина, 2014. — 336 c.
Обызвествление связок плечевого сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here